טופס הצטרפות ללשכת
סוכני הביטוח בישראל

1

פרטים אישיים

2

פרטי סוכן

3

תשלום

הריני מבקש/ת לקבלני כחבר/ה בלשכת סוכני ביטוח בישראל
החל מתאריך 13.11.2018
{{ form.errors.get('first_name') }}
{{ form.errors.get('last_name') }}
{{ form.errors.get('birth_date') }}
{{ form.errors.get('id_number') }}
{{ form.errors.get('phone') }}
{{ form.errors.get('email') }}
{{ form.errors.get('marital_status') }}
{{ form.errors.get('partner_name') }}
{{ form.errors.get('children') }}
{{ form.errors.get('address') }}
כתובת למשלוח דואר
{{ form.errors.get('mail_to_home') }}
{{ form.errors.get('mail_to_office') }}
{{ form.errors.get('office_name') }}
{{ form.errors.get('first_time_licence') }}
קירבה לחבר לשכה
{{ form.errors.get('proximity') }}
היית בעבר חבר בלשכה
{{ form.errors.get('used_to_be_member') }}
{{ form.errors.get('mdrt') }}
{{ form.errors.get('clu') }}
{{ form.errors.get('insurance_ba') }}
{{ form.errors.get('other_ba') }}
באיזה ענף ביטוח הנך עוסק/ת:
{{ form.errors.get('elementary') }}
{{ form.errors.get('pension') }}
{{ form.errors.get('sea') }}
{{ form.errors.get('another_area') }}
ציין שמות 2 סוכני ביטוח חברי הלשכה שהנך מכיר/ה
{{ form.errors.get('known_agent_1') }}
{{ form.errors.get('known_agent_2') }}
{{ form.errors.get('agent_diploma') }}
{{ form.errors.get('photo') }}
{{ form.errors.get('conditions') }}
תאריך 13.11.2018
חתימת חבר
{{ form.errors.get('signature') }}
להורדת ספח תשלום דמי חבר